האם ביטוח סיעודי מכסה גם שהות בבית אבות?

קרדיט תמונה: Unsplash

כל מי שנאלץ לדאוג לקרוב משפחה שהפך לסיעודי יודע עד כמה הטיפול בו יכול להיות יקר ומורכב וכי ביטוח בריאות אינו מכסה את כל הצרכים. בין אם מדובר בטיפול בבית ובין אם במוסד סיעודי, מדובר בהוצאה לא מבוטלת שיכולה להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש.

לכן, בשנים האחרונות הלכה וגברה המודעות לחשיבותו של הביטוח הסיעודי, שיכול להקל משמעותית על הנטל הכלכלי הכרוך בטיפול באדם סיעודי. במאמר הבא תוכלו ללמוד עוד על הביטוח הסיעודי, באיזה מצבים ניתן להפעיל את הפוליסה ולאיזה מטרות ניתן להשתמש בכספי הביטוח.

מהי ההגדרה הביטוחית של מצב סיעודי?

חברות הביטוח בריאותמגדירות אדם כסיעודי במקרה שהוא עונה על אחת מההגדרות הבאות:

1. בעל תשישות נפש – אדם שפעילותו הקוגניטיבית נפגעה וכתוצאה מכך חלה ירידה ביכולתו האינטלקטואלית, בתובנה ובשיפוט, בזיכרון לטווח ארוך או קצר, ביכולתו להתמצא במקום או בזמן. תשישות נפש היא מצב שסיבתו רפואית (כמו מחלת אלצהיימר למשל), היא נקבעת על-ידי רופא מומחה בתחום ובגינה נדרש האדם להשגחה במרבית שעות היממה.
2. בעל מצב בריאותי / תפקודי ירוד, שבגינו אינו יכול לבצע בכוחות עצמו לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, להתרחץ, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד באופן עצמאי. יכולתו של אדם לבצע את הפעולות הללו נבדקת באמצעות מבחן ADL (Activities of Daily Living).

הטיפול באדם סיעודי

הטיפול באדם סיעודי משתנה בהתאם לחומרת המצב הסיעודי שלו, למצבו הבריאותי וליכולתו לקבל תמיכה ועזרה מהמשפחה ומהקהילה. ישנם חולים סיעודיים שיכולים להסתפק בעזרה של מטפל סיעודי בביתם מספר שעות ביום, ובשאר הזמן להיעזר בבני משפחה וקרובים.

אחרים זקוקים לנוכחות קבועה של מטפל סיעודי שיתגורר עמם בביתם. וישנם גם חולים סיעודיים שמשיקולים שונים גורם רפואי ו/או בני משפחתם החליטו שאת הטיפול הסיעודי הנחוץ להם יוכלו לקבל רק במוסד סיעודי, כמו בית אבות, דיור מוגן וכו’.

למרבה הצער, המדינה לא מסבסדת את הטיפול בחולים סיעודיים, והסיוע שניתן לקבל ממוסדותיה, כמו הביטוח הלאומי, הוא רחוק מלהיות מספק. המשמעות היא שעלות הטיפול באדם סיעודי נופלת על החולה ובני משפחתו ויכולה להאמיר עד לעשרות אלפי שקלים בחודש, בהתאם לסוג הטיפול הנדרש.

חשוב לזכור שהטיפול באדם סיעודי אינו מסתכם רק בשכר החודשי למטפל/ת או בתשלום החודשי לבית אבות. להוצאות אלו יש להוסיף הוצאות משלימות עבור הנגשת בית המטופל, טיפולי פיזיותרפיה, עזרי נגישות (הליכון, כיסא גלגלים וכו’), מוצרי ספיגה למבוגרים, תרופות ועוד. לכן, אם לאדם הסיעודי אין חסכונות או מקורות מימון אחרים, הנטל הכלכלי שבמימון הטיפול הסיעודי נופל ברובו על ילדיו ובני משפחה אחרים.

תגמולי הביטוח הסיעודי

לאור מציאות לא פשוטה זו, אנשים רבים מקפידים לרכוש ביטוח סיעודי כבר בגילאים צעירים, כדי לא ליפול כנטל כלכלי על בני משפחתם במקרה שחלילה יגיעו למצב סיעודי. הביטוח הסיעודי מבטיח להם כי במקרה שכזה, יוכלו לקבל מחברת הביטוח סכום כספי, שיסייע להם לממן את הוצאות הטיפול, גם אם באופן חלקי.

כשמצטרפים לפוליסת ביטוח סיעודי בוחרים את סכום הפיצוי החודשי שאותו אנו מעוניינים לקבל במצב סיעודי וכן את מספר החודשים לפיצוי. תגמולי הביטוח הסיעודי הם תגמולים מסוג פיצוי. המשמעות היא שמרגע שחברת הביטוח הכירה במצבו הסיעודי של המבוטח וקיבלה את תביעתו, הוא יקבל את סכום הפיצוי החודשי שרכש, אותו יוכל לנצל לכל צורך.

לא מדובר בהחזר הוצאות כנגד קבלות (שיפוי), וניתן להשתמש בכספי הביטוח לצורך תשלום למטפל פרטי, תשלום לבית אבות, רכישת ציוד ותרופות ועוד. כמו כן, כדאי לדעת שבביטוח הסיעודי ניתן ליהנות מכפל ביטוחי – כלומר ליהנות משתי פוליסות ביטוח ולקבל תגמולים משתי חברות ביטוח שונות.